Medizinischer Wandel: Präzisionsmedizin

Individualisierte Therapiemöglichkeiten, durch komplexere Medikamente mit vielfältigen Nebenwirkungen, in unterschiedlichen Patientengruppen. Pharmahersteller, die dafür in rasantem Tempo neue, immer präzisere Medikamente entwickeln – und Ärzte, die ihre Patienten immer besser kennen müssen um bestmögliche Therapien zu verschreiben. Das Stichwort lautet Präzisionsmedizin und wirft, als Komponente des medizinischen Wandels, viele neue Fragen auf.

Eine davon dreht sich um den Grad der verfügbaren Evidenz für neue Arzneimittel. Durch die beständige Nutzung von randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) bleibt der Grad der Evidenz, also die Vorhersagegenauigkeit der einzelnen Medikamente, nach wie vor auf einem Level. Und das, obwohl die Evidenz eine der wichtigsten Entscheidungshilfen für Ärzte zur Therapiefindung ist. Das passt nicht zusammen! Um eine Entwicklung der regulären Medizin hin zur Präzisionsmedizin zu ermöglichen, wird präzise und sichere Evidenz gebraucht.

Um immer präziser behandeln zu können muss der Evidenzgrad erhöht werden um dadurch die Vorhersagegenauigkeit der Therapiewirksamkeit und -sicherheit zu verbessern.^[1] Eine Anpassung der Evidenz an den medizinischen Fortschritt der Präzisionsmedizin scheint also unumgänglich.

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Was ist Präzisionsmedizin?

Das Institute of Precision Medicine (IPM) definiert Präzisionsmedizin als neuartigen medizinischen Ansatz, nachdem medizinische Therapien individuell auf die Patienten angepasst werden sollen. Dazu sollen einige Faktoren wie genetische Ausstattung des Patienten und Lebensumstände besonders berücksichtigt werden.^[2]

Um derart individualisierte Therapien durchführen zu können, spielt das Wissen der behandelnden Ärzte über die Kausalitäten der verwendeten Medikamente, also die genaue Ursache sowie physiologische Reaktion der (Neben-)wirkung, eine zentrale Rolle.

Die Umsetzbarkeit solcher medizinischen Ansätze ist zwar heute schon gegeben – durch die großen benötigten Datenmengen aber meist kaum systematisch umsetzbar. Man spricht von einem hohen benötigten Evidenzgrad. Präzisionsmedizin geht demnach Hand in Hand mit umfangreichen Datenerhebungen und gliedert sich in den heiß diskutierten Bereich der Big Data ein.^[3]

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Präzisionsmedizin, RCTs und Nebenwirkungen

Für die Präzisionsmedizin neu entwickelte Medikamente müssen, wie alle anderen Medikamente, vor Marktzulassung ihre Wirksamkeit und Effektivität nachweisen. Zu diesem Zweck wird meist der “Goldstandard”, also eine randomisierte kontrollierte Studie (RCT), durchgeführt, weil diese im Vergleich zu anderen Studiendesigns vermeintlich Kausalitäten ableiten lässt.^[4] Im Verlauf der RCTs können Korrelationen, also Abhängigkeiten zwischen Einnahme des Medikaments und Wirkung berechnet werden. Dieser Schritt gibt schließlich erste Hinweise darauf, ob ein Medikament wie erwartet wirkt oder nicht. Diese RCTs haben aber oft hohe Einschlusskriterien, sodass neue Medikamente meist an Personen getestet werden, die nicht zu 100% den späteren zu behandelnden Patienten entsprechen. Aus diesem Grund unterscheidet sich das Responder-Verhalten, also die Wirkungsweise oder die Nebenwirkung des Medikaments auf den Studienteilnehmer, mitunter stark vom echten Patienten.

Ein weiteres Problem von RCTs stellt die Randomisierung d.h., dass per Zufall (Randomisierung) entschieden wird welcher Studienteilnehmer das Präparat und welcher Teilnehmer ein Placebo bekommt. Unter der Randomisierung leidet die Kausalität, weil man etwaiges Vorwissen, was zB. das Responder-Verhalten betrifft, zum Zweck der Randomisierung, ignorieren muss.^[1] Dadurch kann es zu Verzerrungen der Ergebnisse kommen. Dennoch sind RCTs unter allen verfügbaren Studiendesigns diejenigen, die überhaupt Hinweise zur Kausalität geben können.^[5] Somit ist das Argument der geschmälterten Kausalität aufgrund von Randomisierung zwar gegeben aber nicht unbedingt relevant.

Auf Basis der so gewonnenen Evidenz entscheiden Ärzte später welcher Patient welches Medikament bekommt. Dabei haben Studien ergeben, dass die Vorhersagegenauigkeit (Grad der Evidenz) der zehn meist-verschriebenen Medikamenten nur bei 5-33 % liegt.^[1] So betrachtet würde das einem One-Size-Fits-Most-Ansatz entsprechen, der mit Präzisionsmedizin wenig zu tun hat.^[1]

Um Präzisionsmedizin also wirklich marktreif und ubiquitär verfügbar zu machen muss der Evidenzgrad verbessert und somit die Vorhersagegenauigkeit erhöht werden.

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Welche Rolle spielt Real-World Evidenz?

Echte Fälle, von echten Patienten, mit echten Leiden müssen beobachtet werden – im besten Fall in der realen Versorgung. Das ist durch Real-World-Evidenz (RWE) , die durch Beobachtung echter Fälle generiert wird, möglich. Respektive müsste RWE künftig zur Verdichtung der Evidenz in klinische Studien eingepflegt werden. Die Vorhersagegenauigkeit würde enorm steigen und den Weg zur Präzisionsmedizin frei machen.

Nach dem deutschen Ärzteblatt hätte eine verlässliche Vereinbarungen, wann und wie RWE bei Zulassungsstudien eingesetzt wird einige Vorteile:^[1]

• Die Entwicklungszeit von Medikamenten würden sich verkürzen
• Studienkosten würden sinken
• Die Vorhersagegenauigkeit würde steigen
• Eine genauere Beschreibung von Zielgruppen wäre möglich

Ärzte hätten mehr Klarheit über die jeweils erfolgversprechendste Behandlung und könnten diese Therapien gezielt verschreiben. Somit würde, durch die stark verbesserte Evidenz, ein höherer Wirkungsgrad der Therapien erreicht werden. Einfach ausgedrückt: Pro eingesetztem Euro gäbe es mehr Gesundheit.^[1]

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XO Life’s Beitrag

Damit jeder Patient zukünftig die optimale, individuell angepasste medizinische Versorgung erhält und somit ein Wandel zur Präzisionsmedizin stattfinden kann, ist der Einsatz von RWE, enorm wichtig. Dazu braucht es ein System, welches all die benötigten Informationen aus der realen Versorgung aufnehmen und verarbeiten kann.

XO Life hat zu diesem Zweck den ImpactMonitor ImpactMonitor entwickelt, über den, neben allgemein medizinisch relevanten Informationen, zusätzlich individuelle Informationen, direkt vom Patienten (PROMs) erhoben und ausgewertet werden können. Das verspricht eine Verdichtung der Evidenz und somit einem höheren Evidenzgrad sowie einer höheren Vorhersagegenauigkeit. Ärzte können sich auf präzisiere Evidenz stützen und Patienten bekommen individuell angepasste Therapien. Ein Kreislauf der sich so immer weiter fortsetzt und die Medizin schließlich immer präziser und individueller werden lässt.

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Quellen:

^[1] Dtsch Arztebl 2019; 116 (39): A 1708–12. https://www.aerzteblatt.de/archiv/210058/Klinische-Studien-Genauere-Evidenz-fuer-Praezisionsmedizin-notwendig  Last accessed: 23.02.2021

^[2] Institute for Precision Medicine. Definition of Precision Medicine. http://ipm.pitt.edu/definition-precision-medicine Last accessed: 23.02.2021

^[3]Dtsch Arztebl 2020; 117(22-23): A-1184 / B-1000 https://www.baek.de/praezisionsmedizin2020 Last accessed: 23.02.2021

^[4] Cartwright N, Deaton A. 2018. Social Science & Medicine. Understanding and misunderstanding randomized controlled trials. Vol 210. p  2-21.

^[5] Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen. 2020. Allgemeine Methoden. Vol 6.  p 10.